Warning Letter für globales Pharmaunternehmen: Root Cause Analysis ein Thema

Immer wieder sind unzureichende Ursachenanalysen bei Abweichungen und OOS-Ergebnissen Thema bei Inspektionen und finden ihren Weg in Warning Letter der FDA. Nun hat es mit Genzyme ein größeres Unternehmen in den USA erwischt. Der Inspektionszeitraum betrug hierbei mehrere Tage (12. Juni bis 9. Juli 2024).

Was war geschehen?

Während der Inspektion stellte die FDA fest, dass etwa 20% der Bioreaktordurchläufe im Zeitraum Januar 2022 bis Juli 2024 wegen Kontamination oder anderer Qualitätsmängel abgelehnt wurden. Laut FDA stellt dies den Stand der Kontrolle des Prozesses in Frage und es wurde das Versäumnis bemängelt, kritische Abweichungen angemessen zu untersuchen.
So wurden zum Beispiel nicht alle potenziell zugrundeliegenden Ursachen ermittelt und es gab Widersprüche bei durchgeführten Ursachenanalysen. Auch wurden nicht alle Untersuchungsaktivitäten dokumentiert (es wurde beispielsweise eine zur Abklärung gezogene Probe in einem Lagerraum gefunden).

In der Antwort auf die gemachten Beobachtungen wurde auf zahlreiche eingeleitete Korrektur- und Präventivmaßnahmen (CAPAs) verwiesen. Die Vorschläge waren der FDA aber nicht ausreichend. So wurden die erwähnten abgeschlossenen Untersuchungen nicht vorgelegt, die Grundursache(n) nicht entsprechend ermittelt, einzelne CAPAs nicht begründet und auch nicht erklärt, wie die Wirksamkeit der CAPAs bestimmt werden soll.

Die FDA fordert nun unter anderem aktualisiert Berichte über die Untersuchungen, eine umfassende Bewertung des Gesamtsystems zur Untersuchung von Abweichungen, Diskrepanzen, Beschwerden, OOS-Ergebnissen und Fehlern inklusive eines detaillierten Aktionsplans. Dieser Aktionsplan soll unter anderem wesentliche Verbesserungen in den Bereichen Ursachenanalyse, Umfangsbestimmung, Ursachenbewertung, CAPA-Effektivität, Überwachung durch die Qualitätseinheit (Quality Unit, QU) und schriftliche Verfahren beinhalten.